急性胰腺炎，一种胰腺炎症性障碍，是美国和许多其他国家因胃肠道功能紊乱入院就诊的主要原因。胆结石和酒精是长期已确定的风险因素，但是一些新的原因连同病理生理学新方面一起出现，提高了对这种疾病的认识。由于急性胰腺炎发病率的增加，加强了对急性胰腺炎有效管理的需求。 本文回顾了如何管理急性胰腺炎患者，重视诊断，鉴别诊断，并发症，预后因素，治疗，和再复发的预防，以及由急性胰腺炎转换为慢性胰腺炎的内容。 急性胰腺炎的每年发病率范围为13~45/100000人。2009年在美国医院接受治疗的患者，急性胰腺炎是最常见的胃肠道疾病和肝病的出院诊断。急性胰腺炎作为最主要诊断的数量比2000年高出30%。此外，急性胰腺炎是总住院时间最高的第二原因，对总成本贡献最大，是住院死亡的第五大常见原因。 胆结石和酒精是急性胰腺炎的主要风险因素。然而，在20~30年的过程中，胆源性胰腺炎的风险不可能在无症状胆结石患者超过2%，酒精性胰腺炎的风险在重度酗酒者中不可能超过2~3%。其他因素，可能是遗传，可能只发挥部分作用。 临床医生对诊断的确认和鉴别诊断的排除最感兴趣。根据修订后的亚特兰大分类，如果满足以下三个标准中的两个就可以诊断为急性胰腺炎:腹痛(持续性急性发作，严重的上腹疼痛，通常放射至背部);血清脂肪酶(或者淀粉酶)活性高于正常上限值的三倍;或者在对比增强CT，或MRI，或腹部超声检查下呈现急性胰腺炎特征性表现。 影像诊断在轻微酶升高的患者中是必不可少的。重要的是，在就诊时胰腺酶浓度与疾病的严重性无关。该疾病可能是严重的，甚至致命，而胰腺酶仅略微增加(＜正常值的3倍)。 患者管理开始于急诊室，在那里急性胰腺炎已经得到，开始风险分类和基本治疗。治疗包括早期补液支持，镇痛，和营养支持。患者进行血容量复苏应该将床头抬高，接受连续脉搏血氧饱和度，同时补充供氧。 预防性应用抗生素未指明。胰腺坏死手术切除可以通过式腹腔镜或者坏死组织切除术(-或封闭-连续灌洗)进行。这些方法不是竞争的，而是与其他技术相互补充。目前没有指南或者共识是关于在胰腺炎发作晚期，至少2周后，是否应该实施手术干预。 假性囊肿进展的预后因素酒精和最初严重疾病。自发性分辨率发生在假性囊肿患者中，这一分辨的预后因素是没有或者轻度症状，没有＜4cm假性囊肿直径。有症状的假性囊肿可以使用内镜下胰囊肿胃吻合[引流]术成功解压。 导管破裂可能导致单侧胸腔积液，胰性腹水，或放大积液。如果破裂是局灶性的，通过内镜下胰胆管造影桥接支架的放置会促进导管愈合。当导管破裂是广泛坏死面积，优化管理需要内镜医师，介入放射医师，和外科医生的多学科小组。 据报告称，已经有20%的急性胰腺炎患者在接受影像检查时发现脾静脉血栓形成。胃静脉曲张出血的风险低于5%，不推荐脾切除术。假性动脉瘤是罕见的，但会在4%~10%的病例中引起严重并发症。导管动脉栓塞的肠系膜血管造影是一线治疗。 胰腺外感染，例如血液感染，肺炎，和尿感染，发生在高达24%的急性胰腺炎患者中，而且会增加一倍的死亡率。如果怀疑脓毒症，在等待血培养结果时开始抗生素是合理的。如果培养结果是阴性，抗生素应该停止以降低真菌血症或者梭菌感染的风险。 急性胰腺炎基本治疗应该持续至患者表现出独特的临床改善(没有疼痛，正常的体温和腹部检查)。没有用于严重急性胰腺炎存在的推荐;这一决定取决于个体基础。轻度急性胰腺炎，经口喂养会尽快恢复，根据欧洲肠外肠内营养指南的推荐。 何时以及如何恢复尚未确定。再次喂养的开始不取决于脂肪酶的正常化。这种决定可能会留给患者本人--也就是说当他们饿是他们。 不明原因的急性胰腺炎患者应该进行超声检查以排除胆囊或者胆管的结石。腔内超声检查或磁共振胰胆管造影表现可排除肿瘤。肿瘤相关的急性胰腺炎可能在再次发作之前看上去会痊愈。 短暂的分泌和内分泌胰腺功能不全会在愈合过程中发生。因此，应该监测胰腺功能在急性胰腺炎治疗3个月后。胰腺酶替代通常没有必要，但是严重发作后也可以暂时使用。内分泌胰腺功能应该在3个月后进行检查(通过空腹和餐后血糖浓度，或者测量HbA1C)。严重急性胰腺炎往往是在糖尿病后。 在一项研究中，几乎8年的过程中，只有酗酒者进展为慢性胰腺炎，于第一次急性胰腺炎的严重程度以及酒精和尼古丁的停用。通过内镜胰胆管造影术可以观察到导管瘢痕，即使在愈合后，瘢痕会导致慢性胰腺炎的诊断和胰腺酶替换。 一项研究显示，医务人员干预(通过与患者沟通如何有的饮食)6个月间歇进行，会显著降低2年内酒精的胰腺炎复发率。轻度胆源性急性胰腺炎患者中，胆囊切除术应该在出院前完成。坏死性胆源性急性胰腺炎患者应该推迟胆囊切除术以预防感染，直到活性炎症消退或者液体积液缓解或稳定。不能进行手术的患者，复发率通过内镜括约肌切开术会得到降低。 对于急性胰腺炎的临床管理，亚特兰大分类已经修订，而且会经得住临床应用的。新的用来评估胰腺炎严重程度的预后变量似乎已经耗尽。由新的HPAS带来的希望，通过与现有变量比较，可以确定轻度胰腺炎患者，他们不需要强化治疗。在过去几年，研究人员们对患者转移标准，补液和营养方法，以及感染的治疗等方面产生了极大兴趣。现在，他们将注意力集中于由酒精引起的胰腺炎反复发作，和内镜胰胆管造影后胰腺炎的预防。 在胰腺、肝胆肿瘤及急、慢性胰腺炎的外科治疗，肝胆胰疾病的机器人及腹腔镜微创外科手术，胃十二指肠肿瘤的手术治疗，门脉高压症的外科上积累了丰富经验。 现任中国医师协会机器人外科委员会委员，全军普外科专业委员会第一届胰腺外科学组委员，普通外科学学会会员，国家自然科学基金委评审专家，上海市住院医师规范化培训考官，第二军医大学临床教学考核评估专家组，TGC(Translational Gastrointestinal Cancer)责任编委，《中国外科年鉴》门脉高压症、脾脏外科专业编委，《中国普通外科》中青年编委，《机器人外科》编委。 以第一作者或通讯作者国内外发表论文40余篇，参编专著5部。已先后主持参与国家自然科学基金4项，上海市科技发展基金资助课题3项，;研究获军队医疗二等一项、三等三项。申请国家发明专利一项，实用新型专利一项。
|